KHAI BÁO Y TẾ
Đối tượng khai báo:
Khách hàng/Người bệnh
Người đi cùng
Nhân viên cung cấp dịch vụ/ đối tác
Số điện thoại
Kiểm tra
Số CMND
Kiểm tra
Họ, tên người khai
Ngày
Ngày
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Tháng
Tháng
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
Năm sinh
Nơi ở hiện nay
Giới tính
Nam
Nữ
1. Trong vòng 14 ngày gần đây (từ 18/11/2020), Ông/ Bà/ Bé đã từng đến các địa điểm sau đây:
- Khu vực Highlands Coffee
của Trung tâm thương mại
Vạn Hạnh Mall
, Q.10
- Quán Karaoke ICOO
L, 120 Thành Thái, P.12, Q.10
- Quán ốc Phượng
47 Công chúa Ngọc Hân, P.13, Q.11
- Phòng tập CITYGYM
119 Phổ Quang, P.9, Phú Nhuận
- Trung tâm Anh ngữ KEY ENGLISH
59 Nguyễn Bá Tuyển, P.12, Q.Tân Bình
- Trung tâm Anh ngữ KEY ENGLISH
285/24 Cách Mạng Tháng Tám, P.12, Q.10
- Quán ăn CỦ HÀNH TÂY
189 Lê Văn Sỹ, P.14, Phú Nhuận
- Đại học HUTECH
Q. Bình Thạnh
- Bún đậu MẸT HÀ THÀNH
839/12 Lê Hồng Phong, Q.10
- Trung tâm Anh ngữ SAS (Q.10)
- Quán cà ri gà
1357 Đường 3/2, P.16, Q.11
- Quán ăn 91A
Cư xá Lý Thường Kiệt, P.7, Q.10
- Highland Coffee Tòa nhà Viettel (Q.10)
- Quán ISUSHI (Q.3)
Không
Có (Ghi rõ nơi đến, và thời điểm đến):
1. Trong vòng 14 ngày qua, ông/bà có đến/qua/ở/về từ quốc gia/vùng lãnh thổ có ổ dịch đang hoạt động không?
Không
Có (Ghi rõ địa danh):
2. Trong vòng 14 ngày qua, ông/bà có tiếp xúc gần/chăm sóc ca bệnh hoặc nghi ngờ COVID-19 không?
Không
Có
3. Trong vòng 14 ngày qua, ông/bà có thấy mình xuất hiện triệu chứng nào sau đây không?
Có
Không
Sốt
Ho
Khó thở
Đau họng
Đột ngột mất hoặc thay đổi khứu giác
Đột ngột mất hoặc thay đổi vị giác
Triệu chứng khác:
Tôi cam kết những thông tin trên là đúng sự thật./.
KHAI BÁO