Đối tượng khai báo:

Số điện thoại

Số CMND

Họ, tên người khai

Nơi ở hiện nay

Giới tính

1. Ông/ Bà/ Bé đã từng đến các địa điểm sau đây:

• - Gia Lai
• - Bình Dương
• - Hà Nội
• - Bắc Giang
• - Hải Dương
• - Quảng Ninh
• - Hải Phòng
• - Bắc Ninh
• - Hòa Bình

2. Trong vòng 21 ngày gần đây, ông/bà có đến/qua/ở/về từ quốc gia/vùng lãnh thổ có ổ dịch đang hoạt động không?

3. TTrong vòng 21 ngày gần đây, ông/bà có tiếp xúc gần/chăm sóc ca bệnh hoặc nghi ngờ COVID-19 không?

4. Trong vòng 21 ngày gần đây, ông/bà có thấy mình xuất hiện triệu chứng nào sau đây không?

	Có	Không
Sốt
Ho
Khó thở
Đau họng
Đột ngột mất hoặc thay đổi khứu giác
Đột ngột mất hoặc thay đổi vị giác