BVPS MEKONG

Đối tượng khai báo:

Khách hàng/Người bệnh

Người đi cùng

Nhân viên cung cấp dịch vụ/ đối tác

Số điện thoại

Họ, tên người khai

Năm sinh

Địa chỉ

Giới tính

Nam

Nữ

1. Quý khách đang có các triệu chứng nào sau đây

Sốt

Ho

Đau họng

Khó thở

Mất mùi

Không có các triệu chứng trên

2. 30 ngày gần đây, Quý khách hàng/người thân cùng chung sống trong gia đình có tiếp xúc với người xác định hay nghi ngờ nhiễm COVID-19 hay không?

Có

Không

3. 30 ngày gần đây, ,Quý khách hàng/người thân cùng chung sống trong gia đình có đi đến và trở về từ vùng dịch tể đã được xác định (theo bảng thông báo vùng dịch tể COVID-19)?

Không

Có (Ghi rõ địa danh):

3.1 Quý khách hàng/người thân cùng chung sống trong gia đình có đi đến và trở về từ vùng dịch tể đã được xét nghiệm chưa? Nếu có vui lòng ghi rõ số lần Xét nghiệm và kết quả?

Không

Có (Ghi rõ số lần và kết quả):

4. 30 ngày gần đây, Quý khách hàng/người thân cùng chung sống trong gia đình có đi đến hoặc trở về từ nước ngoài hay không?

Không

Có (Ghi rõ địa danh):

5. 30 ngày gần đây, Quý khách hàng/người thân cùng chung sống trong gia đình có đi các tỉnh ngoài thành phố hay không?

Không

Có (Ghi rõ địa danh):

6. Quý khách hàng/người thân cùng chung sống trong gia đình có được địa phương thông báo là thuộc diện F1 hoặc F2 hoặc F3?

Không

Có (F1 hoặc F2 hoặc F3):

Các thông tin trên nếu khai báo không trung thực là vi phạm pháp luật và có thể bị xử lý hình sự

KHAI BÁO Y TẾ